Стр.2 Форма Р11001

Страница

0

2

Форма №

Р

1

1

0

0

1

5.

Сведения об уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)*

5.1

Уставный капитал

Складочный капитал

Уставный фонд

Паевой фонд

V

(нужное отметить знаком – V)

5.2

Составляет

10000

рублей

6.

Количество обособленных подразделений юридического лица

6.1

филиалов юридического лица

1

(при наличии филиалов юридического лица сведения о них указываются в листе Г)

6.2

представительств юридического лица

1

(при наличии представительств юридического лица сведения о них указываются в листе Д)

7.

Количество лиц, имеющих право без доверенности действовать от имени

юридического лица

1

(сведения указываются в листах Е и Ж)

8.

Сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве, на базе имущества которого создается производственный кооператив или хозяйственное товарищество, указываются в листе З**

9.

Количество видов экономической деятельности

14

(сведения о видах экономической деятельности указываются в листе И)

10.

Сведения о заявителе

10.1

10.1.1 Учредитель юридического лица – физическое лицо

Руководитель юридического лица – учредителя

Иное лицо, действующее

на основании полномочий

V

(нужное отметить знаком – V)

Иванов

Иван

Иванович

10.1.2. Фамилия

10.1.3. Имя

10.1.4. Отчество

10.1.5. ИНН (при его наличии)

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

10.2

Данные документа, удостоверяющего личность

10.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина РФ

10.2.2. Серия

00 01

10.2.3. Номер

100001

10.2.4. Дата выдачи

01.11.2001

10.2.5. Кем выдан УВД г. Москвы

10.2.6. Код подразделения

7

2

2

–

0

0

1

10.3

Адрес места жительства в Российской Федерации

10.3.1.Почтовый индекс

1

1

9

0

0

0

10.3.2.Субъект Российской Федерации

г. Москва

10.3.3.Район

—

10.3.4.Город

—

10.3.5.Населенный пункт

—

10.3.6.Улица (проспект, переулок и т.д.)

Ленинский пр-кт

10.3.7.Номер дома (владение) 1

10.3.8.Корпус (строение) 2

10.3.9.Квартира (офис) 122

10.4

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель***

10.4.1. Страна места жительства

—

10.4.2. Адрес места жительства

—

10.5

Контактный телефон

10.5.1. Код города

4

9

5

10.5.2. Телефон 979-01-45

10.5.3. Факс 979-01-45