Лист Б Форма Р11001

Страница

0

6

Форма №

Р

1

1

0

0

1

1

Данные учредителя – физического лица

1.1

Фамилия

Иванов

1.2

Имя

Иван

1.3

Отчество

Иванович

1.4

ИНН (при его наличии)

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

2

Доля в уставном капитале (в рублях)

3000

3

Данные документа, удостоверяющего личность

3.1

Вид документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина Российской Федерации

3.2

Серия 00 01

3.3

Номер 100001

3.4

Дата выдачи 01.11.2001

3.5

Кем выдан УВД г. Москвы

3.6

Код подразделения

7

2

2

–

0

0

1

4

Адрес места жительства учредителя юридического лица – физического лица

4.1

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место

пребывания)

4.1.1. Почтовый индекс

1

1

9

0

0

0

4.1.2. Субъект Российской Федерации

г. Москва

4.1.3. Район

—

4.1.4. Город

—

4.1.5. Населенный пункт

—

4.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

Ленинский пр-кт

4.1.7. Номер дома (владение) 1

4.1.8. Корпус (строение) 2

4.1.9. Квартира (офис) 122

4.2

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является учредитель – физическое лицо **

4.2.1. Страна места жительства

—

4.2.2. Адрес места жительства

—

5

Контактный телефон:

5.1.

Код города 495

5.2. Телефон 979-01-45

5.3. Факс 979-01-45

Заявитель

(подпись)