Лист Г Форма Р11001

Страница

0

7

Форма №

Р

1

1

0

0

1

1

Адрес (место расположения) филиала юридического лица на территории Российской Федерации

1.1. Почтовый индекс

6

2

9

7

3

0

1.2. Субъект Российской Федерации

Ямало-Ненецкий АО

1.3. Район

—

1.4. Город

г. Надым

1.5. Населенный пункт

—

1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

ул. Строителей

1.7. Номер дома (владение) 10

1.8. Корпус (строение) 1

1.9. Квартира (офис) 5

2

Адрес (место расположения) филиала юридического лица за пределами Российской Федерации

2.1. Страна места расположения

—

2.2. Адрес места расположения

—

3

Контактный телефон:

3.1

Код города 495

3.2 Телефон 979-01-45

3.3 Факс 979-01-45

Заявитель

(подпись)